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黄色ブドウ球菌トキシックショック症候群(TSS)はまれな疾患ですが、致死的な状態を引き起こす全身性の細菌中毒(systemic
bacterial intoxication)です。多彩な臨床症状を呈し、通常、一般的な熱性疾患に似た症状が起こります。TSSは、早期に治療を施すことで、多くの場合、重篤な結果（臓器不全、四肢切断、死）は防ぐことができますので、臨床症状から診断を確定する前に、TSSの可能性を最初に考慮して調べる必要があります。従って、医療従事者はTSSの徴候を熟知し、臨床症状を適切に判断し、慎重に診断してください。 |
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TSSは、急激に発症する非伝染性の全身性疾患で、特徴的な症状は、高熱、低血圧、発疹、多臓器不全や初期回復期の表皮剥脱です(表１)。数種類ある黄色ブドウ球菌外毒素のいずれによっても引き起こされます。黄色ブドウ球菌の外毒素は、バクテリアの増殖時に分泌されるタンパク質複合体(proteinaceous
compounds)で、最も一般的なTSSの毒素には、トキシックショック症候群毒素１型(TSST‐1 ：発症例の75％)とブドウ球菌エンテロトキシンB(SEB
：発症例の20～25％)があります。 |
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TSSは次の経緯で発病します：(1)TSS毒素を産生する黄色ブドウ球菌(「毒素産生菌」)の人体への定着あるいは感染、(2)毒素の産生、（3）毒素の体内への吸収、そして、(4)中毒症状の発症。
断面的に見た黄色ブドウ球菌の保菌率は15～40％で、主な保菌箇所である前鼻咽頭に加え、腋窩部、腟そして会陰部などにも存在します。ヨーロッパで正常に月経のある女性のうち、腟での定着率は5％から20％となっており、その率は月経中に最も高くなっています。タンポンの使用と保菌率に関連性はなく、タンポンが腟内のブドウ球菌の生育を助長することもありません。黄色ブドウ球菌の約25％は毒素産生菌で、普通の人の4％から10％は常にこの毒素産生菌を保有しています。
毒素産生菌は毒素を産生する遺伝子を有していますが、実際に毒素を産生するのは増殖の時に限られています。バクテリアに生体内で毒素産生を始めさせる環境シグナルの性質はまだ完全に解明されておらず、毒素が体内に取り込まれるための必要条件やメカニズムについてはなおさら分かっていませんが、TSS患者の症状から毒素が体内で循環することは分かっています。
TSS毒素による中毒は非常に複雑な過程によって起こります。毒素は宿主の免疫システムに影響し、活発で病理的な宿主炎症応答(exuberant
and pathological host inflammatory response)を引き起こします。TSS毒素に対する抗体はTSSを防御しますが、この抗体は大半の場合思春期に産生し始めます。興味深いことは、月経周期に関連するTSSの再発が示すように、TSSには多くの場合免疫力がつきません。 |
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TSSは、前述の説明だけから考えられる以上に非常にまれな病気です。英国保健省が公表している発症数は、症例の報告が不完全な場合や誤診もあるため実際より少なくしてあるようですが、それでも報告されているTSSの「可能性症例」または「確認症例」（症例定義については表１参照）は、英国の人口約5800万人のうち年間約18件だけです[英国公共衛生検査サービス]。また、TSSの４つ以下の診断基準をみたす症例もこれに近い件数が報告されています。月経周期に関連したTSSの確認症例または可能性症例の死亡率は、現在まで約2.5％となっており、月経周期に関連のないTSSの2倍から3倍となっています。 |
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TSSは、免疫をもたない人がTSS毒素に接触すると発症する可能性があります。TSSには月経周期に関連した｢menstrual
TSS」と関連のない｢nonmenstrual TSS｣とに区別されており、発症率はそれぞれ約半分ずつとなっています（表２）。防御抗体は年齢とともに増加するため、TSSの危険性は若い人ほど高くなります。 |
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全羅的なTSSの臨床的特徴は症例定義（表１）の通りです。一部の患者は、軽い前駆症状を呈しています。この急性疾患では、通常、まず高熱、目まい、吐き気、腹痛、激しい筋肉痛や圧痛そして頭痛といった症状が急激に現れ、続いて短時間内に激しい水様の下痢が起こります。それら初期症状のうち１つまたは２つの特徴が著しいため、診断がつきにくくなります。次の48時間以内には、起立性低血圧または血圧の低下そして紅皮症が発生します。紅皮症は全身に広がる重い症状が多い一方、局部的な場合や軽度またはすぐに消える場合もあります。黄色ブドウ球菌の感染原巣の症状や毒素産生は進行していないように見える場合があります。
TSSの症例定義によってTSSでないと診断した場合でも、TSS毒素による軽い全身性中毒が引き起こる場合があります。これはTSSの診断基準である症状が２つまたはそれ以上欠けているため、厳密にはTSSとは呼べませんが、TSSを示唆する症候が現れているケースです。症状が軽く済む理由は、菌（株）の毒素産生が不活発であったり、宿主の部分免疫が作用したり、または患者によって症状がすぐに回復する場合があるからです。 |
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発熱、発疹そして血圧の低下を伴う重篤な症状を示す患者には、広範な鑑別診断を行います（表３）。過去の健康状態、感染の可能性、旅行、職業、趣味、ワクチン接種、月経の状態や使用している医薬品を注意深く問診することで、診断の確定がかなり容易になります。
次の症状の患者にはTSSの可能性を考慮してください |
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1) |
発疹の程度に関わらず発熱や血圧低下が見られ、特にTSS以外の病気とすぐに断定できない場合 |
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生理中または産後の女性 |
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バリア型避妊用具を使用している女性 |
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術後の患者 |
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水痘または帯状ヘルペスに感染している患者 |
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化学火傷または熱傷の患者 |
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検査結果によると、TSSに必ず見られる所見には、白血球増加、プロトロンビン時間の上昇、低アルブミン血症、低カルシウム血症や膿尿症があり、患者の70％以上にそれらの症状が現れています。 |
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2) |
診断基準は満たさないがTSSを示唆する症状があり、疫学的に危険な範囲にある軽症の患者。例えば、月経周辺期にインフルエンザに似た症状がはっきりとまたは繰り返しあると訴える若い女性で、特に紅皮症や皮膚剥脱が伴う場合は、軽度の全身性黄色ブドウ球菌性中毒の可能性を考えてください。もちろん、TSSまたはブドウ球菌毒素とは関係のない非特異性の月経周辺期症状を経験する女性も多くいます。 |
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創傷患部を洗浄または清拭し、異物を除去そして十分に洗浄します。最近の外科手術による創傷箇所があれば、炎症の症状がなくても洗浄します。 |
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2) |
大量の急速輸液(aggressive fluid resuscitation)の投与： |
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血管外へ体液が相当失われる可能性があります。終末器官の損傷を防ぐため、心充満圧の維持が重要です。成人のTSS患者の場合、最初の24時間に最高10リットルの輸液を必要とする場合があります。 |
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TSSには、半合成ペニシリンが広く使用されていますが、最近では、TSSにはタンパク合成阻害剤のクリンダマイシンがより有効であるという結果がでています。そのため、TSSの疑いのある患者には、クリンダマイシン(成人には900mg、小児には13mg/kgを8時間毎に静注)を、単独でまたは細胞壁合成阻害剤（半合成ペニシリンまたはバンコマイシン）とともに投与することを薦めます。TSSと直ちに判断できない場合は、広範な経験的治療を行ってください。 |
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通常、集中治療を必要とします。カルシウムとマグネシウムを十分に与え、換気、昇圧および筋収縮を補助し、横紋筋融解、腎機能障害または凝血障害が起きないよう処置を施します。 |
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5) |
保存ヒト免疫グロビン(pooled human immunoglobin)の投与： |
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難治性の症例または感染病巣から膿が出ていない(undrainable
focus of infection)症例にのみ投与します。市販されているすべての免疫グロブリン製剤は、高いレベルの抗TSST-1抗体が含有されています。免疫のない患者へは、１回400mg/kg静注投与します。 |
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コリン・ミッチー：
医師、文学修士、英国王立小児科大学研究員(Fellow of the Royal College
of Pediatrics and Child Health)、FLS |
日焼けや熱風などによる様々な熱傷は、通常、皮膚の正常な抵抗力を低下させ、バクテリアの増殖や毒素の合成を招きます。
長年の間、特に熱傷を負った子どもには、トキシックショック症候群である意識混濁、発熱、血圧低下、下痢や発疹が発症しやすいと考えられてきました。ごく小さな範囲の熱傷からこれらの症状が引き起こされる場合があり、タンポンが関連するTSSと同様の死亡率で命に関わりかねません。
月経周期が関連するTSSの発症が減少している一方、子どものTSSがより顕著になってきています。熱傷によるTSSは、早期に抗生物質を口腔投与することによって悪化を防ぐことができますが、現時点では、危険性の程度を判断するのは容易ではありません。湿布や膏薬療法はこの病気の発症を抑える効果はほとんどありません。熱傷を負った子どもには、TSSの可能性を確認するため必ず血圧測定を行う必要があります。 |
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II |
発疹：びまん性斑状紅皮症(diffuse
macular erythroderma) ( ｢日焼けのような発疹｣ ) |
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III |
血圧低下：収縮期血圧 <
90mm Hg（成人の場合）または < 年齢の5パーセンタイル値(16歳未満の子ども)。または起立性低血圧、目まいあるいは失神。 |
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| A. 胃腸： 発病初期に嘔吐または下痢 |
| B. 筋肉： 激しい筋肉痛または血清クレアチニンホスホキナーゼ（CPK）
> 正常値上限の2倍 |
| C. 粘膜： 膣、口腔咽頭または結膜の充血 |
| D. 腎臓： 血中尿素窒素(BUN)またはクレアチニン
> 正常値上限の2倍、または 尿路感染症がない場合の膿尿( >白血球5/HPF)( high-power
field ) |
| E. 肝臓： 血清総ビリルビンまたはトランスアミナーゼ値
> 正常値上限の2倍 |
| F. 血液： 血小板 < 100,000/L |
| G. 中枢神経系： 見当識障害または意識の変調。高熱や低血圧の症状がない場合、
神経学的な巣症状(focal neurological signs)はない。 |
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V |
落屑：発症後1～2週間に発生（通常手のひらや足の裏）。 |
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VI |
TSS以外の可能性を除外するための検査：入手できる場合：血液、咽喉または脳脊髄液*2の陰性培養(negative
cultures)。レプトスピラ症、麻疹またはロッキー山脈紅斑熱の病原体に対する抗体価上昇が無いこと。 |
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出典：レインゴールド AL, ハーグレット NTほか著。
「Toxic Shock Syndrome surveillance in the United States(米国におけるトキシックショック症候群の調査)」、1980年～1981年。Ann
Intern Med 1982年；96(第2部)：875-880ページ。 |
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*1 / ｢確認｣症例は６つの基準のすべてを、｢可能性｣症例は基準の5つを満たす。 |
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*2 / 血液培養で黄色ブドウ球菌が陽性となる場合がある。 |
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バリア型避妊具に関連（ペッサリー、避妊用スポンジ） |
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産褥期に発症 |
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産科以外の婦人科手術後 |
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感染流産に関連 |
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黄色ブドウ球菌の初感染（毛嚢炎、蜂巣炎、癰、筋肉膿瘍(muscle abscess)
） |
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既存外傷からのブドウ球菌の重感染（熱傷、虫刺、水痘・帯状疱疹、外科創傷）*3 |
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上気道の病巣（副鼻腔炎、咽頭炎、咽頭気管炎、歯原性感染） |
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下気道の病巣（黄色ブドウ球菌性肺炎） |
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骨髄炎 |
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敗血症性関節炎 |
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*1 / 月経周期に関連したTSSと関連のないTSSは、ほぼ同じ頻度で発症しており臨床症状は同一である。月経周期に関連のないTSSの死亡率はかなり高くなっており、その原因は診断の遅れと思われる。 |
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*2 / 過去にTSSに感染したことのある血清反応陰性の女性への危険性は特に高い。このような女性は、血清変換が証明されるまでタンポンやバリア型避妊具の使用を避けるべきである。 |
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*3 / 術後に感染した場合の発症時期は、数時間から数週間後と開きがある。鼻形成術または鼻中隔形成術後にTSSに感染する危険性が特に高く、10万人あたり16.5人と推定されている。 |
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劇症型A群連鎖球菌感染症（猩紅熱、壊死性筋膜炎、トキシックショック様症候群）*1 |
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川崎病 *2 |
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ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群 *3 |
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ロッキー山脈紅斑熱 |
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レプトスピラ症 |
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髄膜炎菌血症 |
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グラム陰性桿菌敗血症 |
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発疹性ウィルス感染症（例：麻疹、アデノウイルス感染症、特定のエンテロ・ウイルス感染症、デング熱） |
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重度のアレルギー性薬物反応 |
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*1 / 連鎖球菌トキシックショック様症候群(streptococcal toxic shock-like
syndrome)は、臨床的にTSSと区別できない場合があり得る。広範な軟部組織の破壊や滲出性の咽頭炎から連鎖球菌が病因であることが考えられる。 |
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*2 / 4歳以上にはまれ。急性よりむしろ亜急性疾患として現れる。血小板の増加が減少よりも一般的に生じる。 |
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*3 / 5歳以上にはまれ。皮膚の広範に圧痛が生じ、早期に皮膚が落屑する。全身毒性はまれ。 |
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バーグドール MS、クラス BA、ライザー RFほか著。「An enterotoxin-like
protein in Staphylococcus aureus strains from patients with toxic
shock syndrome(トキシックショック症候群患者から検出した黄色ブドウ球菌エンテロトキシン様蛋白)」、1982年；Ann
Intern Med 96(第2部)：969－71ページ。
チェスニー PJ、 バーグドール MS著。「Toxic Shock Syndrome(トキシックショック症候群)」、ボカ・ラトン：CRCプレス、1991年
デレシウィクス RL著。「Staphylococcal toxic shock syndrome(黄色ブドウ球菌トキシックショック症候群)」―
ニューヨーク州マーセル・デッカー社1997年出版のレオン DYM、フーバー BT、シュレバートPM編「Superantigens:
Molecular biology, immunology, and relevance to human disease（スーパー抗原：分子生物学、免疫学と人の病気との関連性）」の435-79ページ。
マラック P、カプラー J著。「The staphylococcal enterotoxins and their relatives（黄色ブドウ球菌エンテロトキシンとその類縁）」。サイエンス誌
1990年；248：705-11ページ。
パーソネット J著。「Nonmenstrual toxic shock syndrome: new insights into
diagnosis, pathogenesis, and treatment（月経周期に関連のないトキシックショック症候群：診断、病因論および治療についての新たな洞察）―
レミントン JS、シュワルツ MN編。「Current Clinical Topics in Infectious Diseases（感染症の最新臨床論題）」の第16巻。ケンブリッジ、MA：ブラックウェル・サイエンス社、1996年：1-20ページ。
トッド J、フィシャウト M著。「Toxic-shock syndrome associated with phage-group-1
staphylococci（ファージグループ１黄色ブドウ球菌に関連するトキシックショック症候群）」。ランセット誌 1978年；2：1116-8ページ。 |
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(作成者）ロバート・L・デレシウィクス：
医師、ハーバード医科大学内科助教授、米マサチューセッツ州ボストンのブリガム･アンド・ウィメンズ病院チャニング研究所および感染症部門(The
Infectious Disease Division)の アソシエイト・フィジシャン。
デレシウィクス博士は、タンブランド社の医療問題コンサルタントとして従事した経歴がある。
このホームーページは、ニューヨーク州マーセル・デッカー社出版「Superantigens: Molecular biology,
immunology, and relevance to human disease（スーパー抗原：分子生物学、免疫学と人の病気との関連性）」、レオン
DYM、フーバー BT、シュレバート PM編（1997年）の435-479ページにある、デレシウィクス博士著の｢Staphylococcal
Toxic Shock Syndrome(黄色ブドウ球菌トキシックショック症候群)｣をもとに、出版社の許可を得て作成されています（マーセル･デッカー社電話番号：001-800-228-1160）。
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当ページは、トキシックショック症候群に関する情報の提供を目的としています。
当ページにある内容は、複数の医療専門家が編集および監修しており、サイトへの掲載時点における正確性に万全を期しています。
申し訳ございませんが、診断未確定の病気また個人的な症例についてアドバイスをお受けすることはできませんので、トキシックショック症候群について個人的にご質問のある方は、適切な医療従事者に直接ご相談ください。 |
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この情報は、英国でトキシックショック症候群情報サービスを運営している
Absorbent Hygiene Products Manufacturers Association
（AHPMA）の許可を得て、翻訳・掲載しています。 |
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